Askep - Ensefalitis

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN Data Dasar

1. Aktivitas/istirahat.

    Gejala: Perasaan tidak enak (Malaise).

                 Keterbatasan yang ditimbulkan oleh kondisinya.

     Tanda: Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan,gerakan involunter. Kelemahan secara  umum, keterbatasan dalam rentang gerak

2.  Sirkulasi

     Gejala :Adanya riwayat kardiopatologi.

     Tanda :tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat (berhubungan  dengan peningkatan tekanan intra cranial dan pengaruh pada pusat vasomotor), takikardi.

3.  Eliminasi.

     Tanda :Adanya inkontenensia dan atau retensi.

4.  Makanan/Cairan

     Gejala :Kehilangan nafsu makan, kesulitan menelan pada pase akut.

     Tanda :anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membrane mukosa kering.

5.  Higiene.

     Tanda :Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut).

6.  Neurosensori.

     Gejala: sakit kepala merupakan gejala pertama dan biasanya berat, paretesia,terasa kaku pada semua persarapan yang terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial). Ketulian juga bias terjadi atau hipersensitik terhadap ebisingan, serta terdapat halusinasi penciuman atau sentuhan.

     Tanda: -     erjadi retargi sampai kebingunan yang berat hingga koma.

-          delusi dan halusinasi / psikosik organic.

-          afasia/kesulitan dalam berkomunikasi

-          pupil mengalami unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya akibat peningkatan tekanan intracranial

-          Bola mata bergerak secara terus menerus.

-          Ptosis (kelopak mata atas jatuh).

-          Karakteristik pasial (Wajah): perubahan pungsi saraf motorik dan sensorik (saraf cranial V dan V11 terkena).

-          Terjadi spastic.

-          Terjadi Hemiparese atau hemiplagia

7.   nyeri/Kenyamanan.

    Gejala: sakit kepala (berdenyut dengan hebat,frontal) mungkin akan diperburuk oleh ketegangan leher, punggungkaku, nyeri gerakan ocular, fotosensitivitas, tenggorokan nyeri.

    Tanda:  Tampak terus terjaga, perilaku distraksia/gelisah, menangis, mengaduh dan mengeluh.

8.   Pernapasan.

      Tanda: Peningkatan kerja pernapasan, perubahan mental (letargi sampai koma) dan   gelisah.

9.   Keamanan.

       Gejala: -  Aadanya riwayat infeksi saluran napas atas, meliputi: Mastoiditis, telingah tengah, sinus.

-      Gangguan penglihatan.

        Tanda: -  Diaforesis, suhu meningkat dan menggigil.

-      Adanya ras, purpura menyeluruh, perdarahan sub kutan.

-      Kelemahan secara umum : tonus otot flaksis atau spastic, Paralisis atau paresis, terjadi gangguan sensasi.

10.  Penyuluhan/Pembelajaran.

       Gejala: Masalah medis sebelumnya seperti penyakit kronis/gangguan umum,alkoholisme,DM,spenektomi,implantasi pirau ventrikel.

11. rencana pemulangan ; membutuhkan bntuan pada semua bidang, meliputi perawatan diri dan mempertahankan tugas/ pekerjaan rumah.

Diagnosa Keperawatan, tujuan, kriteria hasil dan intervensi

1.           resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan reaksi inflamasi.

Tujuan: Tidak terjadi infeksi baru

Kriteria evaluasi:

1. Tidak terdapatnya tanda-tanda infeksi seperti Rubor, dolor, tumor, fungsiolesa, kalor
2. Tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak
3. Tidak ada infeksi dari kateter dan infus set
4. Tidak terjadi abses otak atau meningitis

Intervensi.

1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melaklukan tindakan keperawatan secara aseptic dsan anti septic.

      Rasional: Untuk mencegah infeksi  nosokomial

2. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran

      Rasional: Untuk mendeteksi tanda-tanda sepsis.

3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obat anti biotic.

      Rasional: Antibiotik berguna untuk membunuh atau memberantas bibit penyakit yang  masuk kedalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah.

4. Kolaborasi dengan tim analisis untuk pemeriksaan: Kadar leokosit, liquor dari hidung, telingah dan urin serta kultur resistensi.

Rasional: Kadar ;leukosit darah dan urin adalah indicator dalam menentukan adanya infeksi. Liaqour dari mulut dan hidung diperiksa untuk menentukan asal cairan dan kultur resistensi dan untuk menentukan jenis kuman serta terapi yang akan digunakan.

5. Bila ada perdarahan melelui hidung dan telinga atau liquor yang keluar dari hidung dan telingah maka tutup dengan kasa steril. Jangan memesukkan alat-alat tidak steril rasional: Bila ada kuman yang masuk melalui hidung dan telinga akan menyebar sampai ke cairan serebro spinal sehingga dapat menyebabkan abses otak dan meningitis.
6. Periksalah cairan atau liquor yanf keluar melalui hidung dan telinga.Kolaborasi dengan medis dan analis.

      Rasinal :Untuk mengkaji apakah berasal dari serebro spinal.

2.      Nyeri b/d kerurasakan jaringan otak akibat adanya toksin dalam darah.

Tujuan: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.

Kriteria hasil:

1. Pasien tenang atau tidak gelisah.
2. Nyeri kepala, pusing dan pertigo hilang.
3. Pasien dapat istirahat dengan tenang.

Intervensi:

1. Kaji mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan pasien.

      Rasional: Untuk memudahkan membuat intervensi

2. Ajarkan latihan tehnik relaksasi seperti latihan napas dalam dan relaksasi otot.

Rasional: Latihan napas dalam dan relaksasi otot dapat mengurangi ketregangan saraf sehiingga pasien merasa lebih rileks dan dapat mengurangi rasa nyeri kepala, pusing dan vertigo. Latihan napas dalam dapat membantu pemasukan oksigen lebih banyak terutama untuk oksigenasi otak.

3. Buat posisi kepala lebih tinggi (15-45 c.

Rasional: Posis kepala lebih tinggi dari badan dan kaki akan meningkatkan dan melancarkan aliran balik pembulu darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi edema.

4. Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luar.

       rasional: Resp[on yang tidak menyenagkan dapat meningkatkan ketegangan saraf.

5. kolaborasi dengan tim medis dalam pembereian obat-obat analgertik.

      Rasional: Obat analgetik untuk meningkatkan ambang rasa nyeri, pusing yang dapat    mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri.

3.     perfusi jaringan b/d Edema serebral,