Rencana Keperawatan Klien Abortus

C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien                  : Ny B                                                                                                             Dx Medik        : Abortus

Umur                           : 38 Tahun                                                                                                       Ruang              : Asoka

Jenis Kelamin              : Perempuan                                                                                                    Tgl.Pengkajian : 13 Agustus 2007 

No.	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Kekurangan volume cairan B/D kehilangan cairan vaskuler /perdarahan, ditandai dengan : DS : klien mengatakan keluar darah dari vagina sejak dari rumah DO : perdarahan terjadi terus menerus ± 500 cc, stolsel (+) bibir nampak kering dan pecah-pecah konjungtiva pucat Hb : 6,9 gr% klien tampak lemah, pucat Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg N   : 104 x/mnt P    : 20 x/mnt S    : 36,7ºC Gangguan pefusi jaringan B/D perdarahan, ditandai dengan : DS : klien mengatakan keluar darah dari vagina sejak dari rumah DO : perdarahan terjadi terus menerus ± 500 cc, stolsel (+) bibir nampak kering dan pecah-pecah konjungtiva pucat klien tampak lemah, pucat Hb : 6,9 gr% Tanda-tanda vital : TD : 90/60 mmHg N   : 104 x/mnt P    : 20 x/mnt S    : 36,7ºC Nyeri B/D adanya kontraksi uterus, ditandai dengan : DS : klien mengeluh nyeri pada perut DO : klien tampak lemah, pucat ekspresi wajah meringis perdarahan terjadi terus menerus ± 500 cc, stolsel (+) T: 90/60 mmHg.             N: 104 x/Menit             P: 20x / Menit       S : 37,7 o C Keluar darah dari vagina ± 500 cc Nampak stolsel Uterus teraba lunak Kurang perawatan diri B/D kelemahan/kelelahan,ditandai dengan : DS : klien mengatakan belum pernah mandi sejak masuk RS Klien mengatakan lemah dan lelah DO : kulit tampak kotor payudara nampak kotor vulva nampak kotor bercampur darah klien tampak lemah, pucat nampak pengeluaran darah pada jalan lahir Kurang pengetahuan tentang  KB B/D kurang pemajanan informasi, ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak cocok dengan KB Klien mengatakan khawatir dengan keadaannya klien mengatakan tidak tahu tentang kehamilannya klien mengatakan baru pertama kali KB bulan juni tahun 2007 DO : Jarak anak yang terlalu rapat G:: X P :IX A : I Pendidikan klien SD Risiko terjadi infeksi b/d pemajanan terhadap mikroorganisme dengan faktor risiko : VT pembukaan 1 jari Vulva nampak kotor Terpasang infus T: 90/60 mmHg             N: 104 x/Menit             P: 20x / Menit             S : 37,7 o C	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria : ▪         Perdarahan terhenti ▪         Tidak ada stolsel ▪         Bibir lembab ▪         KU membaik ▪         Tanda-tanda vital normal T : 100/60 – 120/80 mmHg       N : 60 – 80 x/mnt       P : 16 – 20 x/mnt       S : 36 – 37 o C                                    Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan, dengan criteria : ▪         Perdarahan terhenti ▪         Tidak ada stolsel ▪         Bibir lembab ▪         KU membaik ▪         Tanda-tanda vital normal T : 100/60 – 120/80 mmHg       N : 60 – 80 x/mnt       P : 16 – 20 x/mnt       S : 36 – 37 o C ▪         Hb Normal (12-14 gr%) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka diharapkan nyeri berkurang/hilang dengan criteria : ▪         Keluhan nyeri tidak ada ▪         KU klien membaik ▪         Ekspresi wajah ceria ▪         TTV normal T : 100/60 – 120/80 mmHg       N : 60 – 80 x/mnt P : 16 – 20 x/mnt S : 36 – 37 o C ▪         Tidak keluar darah ▪         Tidak ada stolsel Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi termasuk personal hygiene, dengan criteria : ▪         Klien sudah mandi ▪         Klien mengatakan tidak lemah dan lelah ▪         Klien nampak bersih ▪         Vulva bersih ▪         Tidak ada pengeluaran darah dari vulva Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam maka klien akan mengetahui tentang KB, dengan kriteria : ▪         Klien mengatakan mengetahui KB ▪         Klien tidak selalu memikirkan penyakitnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka tidak akan terjadi infeksi dengan criteria : ▪         Vulva bersih ▪         Tanda-tanda vital dalam batas normal ▪         Tidak terpasang infus	1.      Evaluasi, laporkan dan catat jumlah dan serta sifat hilangnya darah. 2.      Lakukan tirah baring. 3.      Posisikan klien tepat terlentang dengan panggul ditinggikan. 4.      Observasi tanda-tanda vital.tiap 8 jam                                          5.      Pantau aktivitas uterus dan adanya nyeri tekan abdomen. 6.      Hindari pemeriksaan rektal atau vagina. 7.      Observasi intake dan output, dapatkan sampel urine setiap jam, ukur berat jenis. 8.      Dapatkan atau tinjau ulang pemeriksaan darah cepat. 9.      Pasang kateter idwelling. 10.  Penatalaksanaan pemberian larutan intra vena ekspander plasma darah lengkap sel-sel kemasan sesuai indikasi. 1.      Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi dan volume darah. 2.      Catat kehilangan darah ibu dan adanya kontraksi uterus. 3.      Catat perkiraan tanggal kehilangan dan tinggi fundus. 4.      Anjurkan tirah baring pada posisi kiri. 5.      Penatalaksanaan penggantian  kehilangan darah atau cairan ibu 1.      Kaji tingkat nyeri 2.      Monitor tanda-tanda vital tiap 8 jam 3.      Anjurkan teknik relaksasi 4.      Anjurkan klien untuk memilih posisi yang menyenangkan. 5.      Kolaborasi pemberian obat analgetik. 1.      Kaji penyebab terjadinya kurang perawatan diri. 2.      Ubah posisi klien 1 – 2 jam dan Bantu dalam latihan ambulasi. 3.      Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan ( perawatan mulut, gosok gigi, mandi, perawatan payudara dan perineum). 4.      Anjurkan ibu untuk mobilisasi secara perlahan-lahan tanpa bantuan. 5.      Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhannya. 1.      Kaji tingkat pengetahuan klien 2.      Diskusikan situasi dan penanganan tentang situasi klien dan perasaan. 3.      Dengarkan masalah klien secara aktif 4.      Beri informasi dalam bentuk verbal dan tertulis tentang KB dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan. 5.      Libatkan keluarga klien dalam perencanaan berpartisipasi dalam perawatan sebanyak mungkin. 6.      Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala. 1.      Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam. 2.      Kaji adanya tanda-tanda infeksi. 3.      Berikan perawatan vulva hygiene. 4.      Anjurkan klien untuk menjaga personal hygiene dengan mandi setiap hari. 5.      Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic (cefotaxime).	1.      Perkiraan kehilangan darah dapat membuat diagnosis dan menentukan kebutuhan penggantian. 2.      Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktifitas 3.      Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otot, peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. 4.      Membantu menentukan beratnya kehilangan darah meskipun sianosis dan perubahan pada TD dan nadi adalah kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok. 5.      Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan hasil dan peristiwa hemoragi, nyeri tekan biasanya ada kehamilan ektopik yang rupture atau obstruksi plasenta. 6.      Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi. 7.      Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan perfusi jaringan. 8.      Menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberikan informasi mengenai penyebab. 9.      Haluaran < 30 ml/jam menandakan penurunan perfusi ginjal atau kemungkinan terjadinya nekrosis tubuler 10.  Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok. 1.      Kejadian pendarahan potensial merusak hasil kehamilan kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta. 2.      Bila kontraksi uterus ditandai dilatasi serviks tirah baring dan medikasi mungkin tidak efektif karena mempertahankan kehamilan. 3.      Memberikan perkiraan untuk menentukan viabilitas janin. 4.      Kehilangan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta atau janin dan penukaran oksigen. 5.      Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen. 1.         Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan klien. 2.         Dapat menentukan intervensi selanjutnya 3.         Memblok rasa nyeri pada uterus sehingga nyeri berkurang. 4.         Posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri. 5.         Dapat memblok rasa nyeri sehingga rasa nyeri dapat diminimalisir. 1.      Mengatasi masalah klien melalui penanganan penyebab defisit perawatan diri. 2.      Mencegah terjadinya komplikasi bedah seperti phlebitis dan pneumoni. 3.      Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan. 4.      Melatih tonus otot dan membantu klien mandiri dalam bergerak. 5.      Klien mempunyai motivasi dalam perawatan diri. 1.      Memudahkan menentukan intervensi selanjutnya. 2.      Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi. 3.      Meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri. 4.      Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif dan mengetahui tentang pentingnya berKB. 5.      Menjadi mamu melaukan sesuatu untuk membantu mengontrol situasi. 6.      Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi. 1.      Peningkatan suhu tubuh dapat menandakan adanya infeksi. 2.      Mengenal lebih dini adanya infeksi. 3.      Membasmi mikroorganisme 4.      Mempertahankan kebersihan dan mencegah penyebaran mikroorganisme. 5.      Antibiotik dapat mengatasi proses infeksi.